大村市電子地域通貨「ゆでぴ」加盟店申込みフォーム（個人事業主用）

申込日

例）2024年1月5日 →　20240105

住所

-

例）850-0841

例）長崎市銅座町(全角文字)

例）１番１１号(全角文字)

屋号（ふりがな）

例）じゅうはちしんわしょうてん

屋号

十八親和商店

代表者役職

例）代表、代表者

事業者氏名（ふりがな）

例）じゅうはちしんわ　たろう

事業者氏名

例）十八親和　太郎

事業開始年月日

例）2024年1月5日　→　20240105　※　ご不明な場合は省略いただいて結構です。

代表者生年月日

例）2024年1月5日　→　20240105

ご連絡先（携帯電話推奨）

例）0958241818(半角数字)

例）08012345678

メールアドレス

例）18shinwa@18shinwabank.co.jp

ご担当者様氏名（ふりがな）

例）じゅうはちしんわ　はなこ

ご担当者様氏名

例）十八親和　花子

登録口座_店番【半角数字】

※通帳、キャッシュカードに記載の「3桁の数字」を入力ください。例）本店営業部：100　佐世保本店営業部：001

登録口座_店名

例）大村支店、大村中央支店

登録口座_種別

普通預金当座預金

登録口座_番号【半角数字】

※口座番号が7桁未満のお客様は、口座番号の前に「0」を付けて7桁でご入力ください。

口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）※半角ｶﾀｶﾅ

例）ｼﾞｭｳﾊﾁｼﾝﾜｼｮｳﾃﾝﾀﾞｲﾋｮｳｼｭｳﾊﾁｼﾝﾜﾀﾛｳ

口座名義

例）十八親和商店　代表　十八親和　太郎

事業店舗名（ふりがな）

例）じゅうはちしんわしょうてん　さくらばばてん

事業店舗名

例）十八親和商店　桜馬場店

店舗住所

-

例）850-0841

例）長崎市銅座町(全角文字)

例）１番１１号(全角文字)

店舗電話番号

例）0958241818(半角数字)

店舗営業時間

例）　9:00　～　17:00

店舗定休日

月
火
水
木
金
土
日
祝日
その他定休日

その他定休日にチェックの場合、下記「その他定休日」に内容を入力下さい。

その他定休日

例）第3日曜日、元日

主な取扱い商品・サービス内容

業種カテゴリー

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